آسیب های بافتی ناشی از پرتودرمانی (رادیوتراپی) در جراحی سر و گردن

Funseca-UHMS

یکی از چالش های درمان بدخیمی‌ها، عوارض ناشی از پرتودرمانی اعمال شده جهت کنترل بدخیمی می‌باشد که شایع ترین آن آسیب های بافتی متعاقب پرتودرمانی می‌‌‌‌باشد و مشکل سازترین این عواقب در بدخیمی‌های سر و گردن با تأثیر بر فک تحتانی اتفاق می‌افتد.
آسیب های بافتی متعاقب رادیوتراپی در جراحی سر و گردن به سه دسته تقسیم بندی می‌شود:
1.    عوارض حاد: که معمولا خود به خود بهبودی یافته و فقط درمان علامتی نیاز دارند.
2.    عوارض تحت حاد: که برای ماهها ادامه یافته و شایع ترین آن به صورت پنومونیت و آسیب های نخاعی (Lhermitte's syndrom) جلوه گر می‌شود.
3.    عوارض تأخیری: که پس از 6 ماه یا بیشتر اتفاق افتاده و هرگز بهبودی پیدا نمی‌کنند.
مسلماً ادامه‌ی بحث در مورد عوارض تأخیری رادیوتراپی خواهد بود که نیاز به توجهات ویژه و درمانهای حمایتی و بسیار پیشرفته دارد.
اتیولوژی عوارض تأخیری پرتودرمانی:
این عوارض به دلیل تغییرات عروقی (کاپیلری) و آسیب های انسدادی عروق انتهایی جلوه گر می‌گردد که همراه با آزاد شدن مواد (بیواکتیو) زیست فعال بوده که منجر به آزاد شدن سیتوکین های فیبروژنتیک شده و فیبروز پیش رونده را در محل پرتودرمانی باعث می‌گردند.
توجهات پیشگیرانه با استفاده از اکسیژن هایپرباریک (HBO) در طول دوران قبل از بروز عوارض تأخیری، می‌تواند از عوارض تأخیری رادیوتراپی جلوگیری نموده یا شدت آن را کاهش دهد.
اثرات اکسیژن هایپرباریک (HBO) بر بافت های تحت پرتودرمانی:
عمده تحقیقات انجام شده در باب اثرات اکسیژن هایپرباریک بر بافت های تحت تأثیر پرتودرمانی توسط دکتر مارکس (Dr. R. E. Marx) در دانشگاه میامی انجام گردیده است (جراح سر و گردن) و نتایج مثبت و تأثیرگذار زیر حاصل تحقیقات ایشان می‌باشد:
1-    نئوواسکولاریزاسیون←ایجاد عروق جدید در سطح کاپیلری
2-    افزایش توده‌ی عروقی و سلولی در محل تحت رادیوتراپی
علاوه بر موارد یاد شده تحقیقات Dr. Stephen R. Thom (پنسیلوانیا – فلادلفیا) حکایت از افزایش نیتریک اکسیژن در اثر اکسیژن هایپرباریک در محل پرتودرمانی شده دارد که منجر به مهاجرت سلولهای بنیادین به محل آسیب می‌گردد.
استئورادیونکروزیس (ORN)
اثرات مفید اکسیژن هایپرباریک شامل موارد زیر می‌باشد:
1-    آنژیوژنزیس در محل های دچار تخریب عروقی و هیپوکسیک
2-    کاهش فیبروز در بافت های تحت تأثیر پرتودرمانی
3-    جابجایی و تحریک سلول های بنیادین به محل آسیب ناشی از پرتودرمانی
که بخش سوم را می‌توان مهم ترین پاسخ درمانی در نظر گرفت.
در دهه‌ی اول قرن بیست و یکم، حدود نیمی از بیمارانی که در ایالات متحده تحت درمان با اکسیژن هایپرباریک قرار گرفته‌اند با هدف جلوگیری و درمان عوارض ناشی از پرتودرمانی پذیرش گردیده‌اند.
کاربرد مکرر این درمان (HBO) در موارد کشیدن دندان در بیمارانی بوده که قبلاً تحت پرتودرمانی بوده‌اند و به منظور پیشگیری از بروز استئو رادیونکروزیس (ORN) در فک تحتانی تحت درمان اکسیژن هایپرباریک قرار گرفته‌اند.
اکسیژن هایپرباریک به‌عنوان درمان استئو رادیونکروزیس
مطالعات آکادمیک بر تأثیر این درمان از سال 1970 آغاز شده است. آقای Bedwiner گزارش نموده است که در دوزهای پرتودرمانی کمتر از 6000/cGy شیوع استئورادیونکروزیس فک تحتانی (Mandibular.ORN) تقریباً صفر می‌باشد و در دوزهای بین 6000-7000/cGy، شیوع M.ORN به 1.8% رسیده و در دوزهای بیش از 7000/cGy شیوع M.ORN تا 9% افزایش می‌یابد (cGy=centyGray).
با توجه به میزان رادیوتراپی انجام شده، تقریباً 85% موارد، عوارض به‌وجود آمده خودبه خود بهبود یافته و فقط نیاز به درمان حمایتی دارند.
طبق نظر دکتر مارکس استئورادیونکروزیس متعاقب رادیوتراپی، حاصل نکروز آواسکولار آسپتیک استخوان فک تحتانی می‌باشد که بر این اساس و شدت نکروز استخوان فک که اتفاق افتاده است، طبقه بندی ORN انجام شده و درمان، براساس این طبقه بندی توصیه می‌گردد.

Stage I ORN

در این مرحله فک تحتانی عاری از مخاط بوده و عریان می‌گردد. درمان بصورت 30 روز اکسیژن هایپرباریک قبل از دبریدمان و 10 روز HBO بعد از دبریدمان سطحی فک تحتانی انجام می‌پذیرد.

Stage II ORN

در این مرحله فک تحتانی نیاز به دبریدمان وسیع داشته و بیش از 30 روز، اکسیژن هایپرباریک پس از انجام دبریدمان فک تحتانی نیاز خواهد بود. اکسیژن هایپرباریک، 30 روز قبل از دبریدمان ضرورت دارد.

Stage III ORN

در این مرحله شکستگی پاتولوژیک فک تحتانی یا فیستولهای دهان به پوست یا ضایعات لیتیک مشهود می‌گردد. در این مرحله خارج کردن قسمت هایی از استخوان فک تحتانی و گرافت استخوانی ضرورت می‌یابد.
اکسیژن هایپرباریک بصورت 30 روز قبل از انجام عمل جراحی و 10 روز یا بیشتر بعد از عمل جراحی ضرورت می‌یابد.
در تمام این مراحل 30 جلسه طی 30 روز قبل از اقدامات جراحی جهت افزایش واسکولاریتی و سلولاریتی و همچنین مهاجرت سلول های بنیادین صورت گرفته و جلسات بعد از اقدامات جراحی جهت تکمیل اثرات فوق در بهبودی فک تحتانی با مانیتورینگ کلینیکی انجام می‌گردد.
اثرات اکسیژن هایپرباریک در پیشگیری از بروز استئو رادیو نکروزیس
در اینجا 20 روز درمان اکسیژن هایپرباریک قبل از کشیدن دندان و 10 روز یا بیشتر پس از کشیدن دندان توصیه می‌گردد.
سایر موارد
-    نکروزلارنگس
-    نکروز دیواره قفسه سینه
-    آسیب عصبی ناشی از پرتودرمانی (Radiation myelitis)
-    نکروز مغز که بسیار نادر و بسیار خطرناک است.
در مطالعه ای که توسط آقای Cluba و همکارانش انجام گردید 10 مورد نکروز مغز در اطفال بررسی گردید که علیرغم HBO، 4 مورد فوت نمودند ولی 6 نفر نجات کامل یافتند.
بطور خلاصه
درمان بین 30 تا 60 روز نیاز می‌باشد که لازمست این جلسات تحت فشار اتمسفریک 2.0-2.5ATA باشد و مدت زمانی بین 90 تا 120 دقیقه با تنفس اکسیژن 100% مدنظر قرار گیرد.
بررسی هزینه ای
در کشور ایالات متحده سالانه حدود 600000 نفر تحت پرتودرمانی قرار می‌گیرند که در این بین 5-1% دچار عوارض خطرناک رادیوتراپی می‌گردند که در این بین حدود 50%، نیاز به جراحی و درمان عواقب متعاقب آن، دارند. اکسیژن هایپرباریک هزینه های انسانی و مالی این پروسه را کاهش می‌دهد. طبق تحقیقات دکتر مارکس در سال 1992 درمان عوارض بدون اکسیژن هایپرباریک 140000 دلار به ازای هر نفر هزینه دربرداشته که با اکسیژن هایپرباریک این هزینه ها به 42000 دلار به ازای هر نفر کاهش پیدا نموده است.