تشخيص و درمان عفونتهاي پاي ديابتي
خلاصه اجرايي (جامع)
1. عفونتهاي پا در افراد مبتلا به ديابت مشکلات قابل توجهي را ايجاد ميکند و به ويزيتهاي مکرر توسط پزشک نيازمند است و ممکن است منجر به قطع اندام تحتاني شود.
2. عفونتهاي پاي ديابتي نيازمند توجه به فرآيندهاي موضعي (پا) و سيستميک (متابوليک) و مديريت هماهنگ است، که ترجيحا بايد توسط يک تيم مراقبتي پا با تخصصهاي مختلف انجام گيرد. تيم مراقبت از اين عفونتها بايد شامل يک متخصص بيماريهاي عفوني يا يک ميکروبيولوژيست باليني هم باشد يا حداقل به گونه اي باشد که به سرعت بتوان به آنها دسترسي پيدا کرد.
3. مهمترين فاکتور مستعد کننده به اين عفونتها، زخم پا است که معمولا مربوط به نوروپاتي محيطي است. بيماري عروقي محيطي و اختلالات مربوط به سيستم ايمني، نقش ثانويه را بازي ميکنند.
4. کوکسيهاي گرم مثبت هوازي (مخصوصا استافيلوکوک آرئوس)، ميکروب اصلي در عفونتهاي پاي ديابتي است. بيماراني که زخم مزمن دارند يا آنهايي که اخيرا تحت درمان با آنتي بيوتيک قرار گرفته اند ممکن است با باکتريهاي گرم منفي عفوني شده باشند و بيماران با ايسکمي پا يا گانگرن ممکن است با باکتريهاي بي هوازي عفوني شده باشند.
5. عفونت زخم بايد براساس علائم و نشانههاي موضعي و عمومي التهاب تشخيص داده شود. ارزيابيهاي آزمايشگاهي (از جمله ميکروبيولوژيک) براي تشخيص عفونت به استثناي موارد عفونت استخوان (استئوميليت) استفاده محدودي دارد.
6. بهتر است قبل از شروع درمان آنتي بيوتيکي در همه انواع موارد عفونتها، نمونههايي براي کشت فرستاده شود به جز مواردي که خفيف هستند يا قبلا درمان نشده اند. نمونههاي بافتي از طريق بيوپسي، خراش دادن زخم يا آسپيراسيون زخم به دست ميآيند.
7. مطالعات راديولوژيک ممکن است به تشخيص عفونت يا مشخص کردن بهتر عمق زخم و تجمع چرک در بافت نرم کمک کنند و معمولا براي پيدا کردن يافتههاي پاتولوژيک يا وجود مرضي در استخوان استفاده ميشوند. راديوگرافي ساده در بسياري از موارد ممکن است کافي باشد اما MRI (ترجيحا با اسکن ايزوتوپ) مخصوصا براي مشخص کردن آسيبهاي بافت نرم حساس تر و اختصاصي تر است.
8. عفونتها بايد براساس وضعيت باليني و آزمايشگاهي از نظر شدت دسته بندي شوند. در اين ميان درگيري بافتهاي خاص، کفايت جريان خون شرياني و وجود مسموميت عمومي يا عدم پايداري متابوليک داراي بيشترين اهميت است. دسته بندي کمک ميکند که ميزان خطر را براي اندام و بيمار بتوانيم مشخص کنيم و بنابراين اورژانسي بودن درمان و شروع مديريت زخم را معين نماييم.
9. شواهد باليني موجود از درمان زخمهاي عفوني از طريق آنتي بيوتيک حمايت نميکنند. اگر چه درمان آنتي بيوتيکي براي همهي انواع زخمهاي واقعا عفوني ضروري است، اما اين اقدام اغلب بدون ساير مراقبتهاي زخم ناکافي است.
10. بايد براساس شدت عفونت و باکتريهاي احتمالي، يک رژيم آنتي بيوتيکي تجربي را انتخاب کرد. براي عفونتهاي خفيف تا متوسط در بيماراني که اخيرا درمان آنتي بيوتيکي دريافت نکرده اند، درمان تنها براي عفونت کوکسي گرم مثبت هوازي کفايت ميکند. درمان آنتي بيوتيکي وسيع الطيف تجربي معمولا نياز نيست اما در موارد عفونتهاي شديد، نتايج کشت نامشخص و دادههاي مبني بر حساسيت آنتي بيوتيکي انديکاسيون دارد. بايد شرح حالي از هر گونه درمان آنتي بيوتيکي اخير و حساسيت آنتي بيوتيکي موضعي مخصوصا شيوع استاف آرئوس مقاوم به متي سيلين (MRSA) يا ديگر ارگانيزمهاي مقاوم گرفته شود. درمان قطعي بايد هم براساس نتايج کشت و حساسيت آنتي بيوتيکي و هم پاسخ باليني به رژيم تجربي انجام گيرد.
11. شواهد محدودي وجود دارد که اطلاعات لازم را جهت انتخاب رژيم آنتي بيوتيکي موضعي، خوراکي و تزريقي در اختيار ما قرار دهد. بسياري از عفونتهاي شديد و تا حدودي متوسط ترجيحا در زمان شروع درمان نياز به درمان تزريقي دارند. در بيشتر عفونتهاي خفيف و در بسياري از عفونتهاي متوسط شامل مواردي از عفونت استخوان (استئوميليت) ميتوان آنتي بيوتيکهاي خوراکي با توزيع بافتي بالا را استفاده کرد. درمان موضعي ممکن است براي عفونتهاي سطحي خفيف استفاده شود.
12. درمان آنتي بيوتيکي را بايد تا زمان نمايان شدن شواهدي از بهبود عفونت ادامه داد اما نه الزاماً تا زمان بهبود زخم. مدت زمان درمان آنتي بيوتيکي پيشنهادي در موارد مختلف به شرح زير است:
براي عفونت خفيف معمولا 2-1 هفته کافي است اما در بعضي موارد به 2-1 هفته ديگر هم نياز ميباشد.
براي عفونتهاي متوسط و شديد معمولا 4-2 هفته کفايت ميکند که البته به ساختارهاي بافتي درگير، کفايت دبريدمان، نوع بافت نرم که زخم را ميپوشاند و وضعيت عروقي و خونرساني زخم بستگي دارد. براي عفونت استخوان، به طور کلي تقريبا 6-4 هفته لازم است اما در صورتي که کل استخوان عفوني برداشته شود مدت زمان کوتاه تري براي درمان آنتي بيوتيکي لازم خواهد بود و احتمالا در صورتي که استخوان عفوني در جاي خود بماند مدت زمان طولاني تري لازم است.
13. اگر در مورد بيماري که از نظر باليني پايدار است عفونت به يک دوره يا بيشتر از يک دوره درمان آنتي بيوتيکي پاسخ نداد، قطع همه ترکيبات ضد باکتريايي را بايد مدنظر قرار داد و بعد از چند روز نمونههاي کشت مناسب از محل زخم تهيه کرد.
14. بهتر است مشاوره جراحي درخواست شود و وقتي عفونتها با آبسههاي عمقي، درگيري استخواني يا مفصلي، کريپتوس، نکروز زمينه اي و گانگرن يا نکروز فاشياي عضلاني همراه باشند مداخله جراحي لازم خواهد بود. وقتي که از نظر باليني داراي اهميت است بايد وضعيت عروقي اندام را مورد ارزيابي قرار داد. در صورت امکان يک جراح با تجربه و آگاه در زمينه انواع زخم را بايد به تيم درماني دعوت کرد.
15. فراهم کردن مراقبت مناسب از زخم همراه با درمان آنتي بيوتيکي عفونت، براي بهبود آن ضروري است. اين اقدامات شامل تميز کردن مناسب زخم، دبريدمان هر گونه کالوس يا بافت مرده و مخصوصا برداشت فشار از روي اندام است. در حال حاضر شواهد کافي در مورد استفاده از پانسمانهاي خاص زخم يا هرگونه ترکيب بهبود دهنده زخم عفوني پا وجود ندارد.
16. بيماران با زخمهاي عفوني براي اطمينان از مناسب بودن و موثر بودن اقدامات باليني و جراحي نياز به پيگيري زودرس و با دقت بالا دارند.
17. مطالعات انجام شده به اندازه کافي از نقش درمانهاي کمکي براي عفونت پاي ديابتي حمايت نميکنند اما بررسي سيستميک نشان ميدهد که فاکتورهاي محرک کلوني گرانولوسيت و درمان با اکسيژن پرفشار سيستميک ممکن است براي جلوگيري کردن از قطع اندام تحتاني کمک کننده باشد. اين درمانها ممکن است براي عفونتهاي شديد و مواردي که به درمانهاي معمول علي رغم برطرف کردن همهي فاکتورهاي جانبي موضعي و سيستميک پاسخ نميدهند مناسب باشد.
18. گسترش عفونت به استخوان (استئيت يا استئوميليت) را ممکن است نتوان به راحتي از استئوآرتروپاتي غيرعفوني متمايز کرد. معاينه باليني و راديوگرافي ممکن است کافي باشد، اما بيوپسي از استخوان براي تشخيص استئوميليت و مشخص کردن نوع ارگانيزم عفوني و تعيين حساسيت آنتي بيوتيکي اين ارگانيزمها ارزشمند خواهد بود.
19. اگرچه اين زمينهي درماني در حال رشد است، تحقيقات بيشتري لازم است. مخصوصا کميتهي مذکور بيشتر بر روي مطالعه آينده نگر با توان کافي تاکيد ميکند تا بتوان به سيستم قابل اعتمادي براي دسته بندي عفونت، تشخيص استئوميليت، مشخص کردن رژيم آنتي بيوتيکي مناسب در موقعيتهاي مختلف و تعيين نقش جراحي در درمان استئوميليت دست يافت.