تشخیص و درمان عفونت‌های پای دیابتی
خلاصه اجرایی (جامع)
1. عفونت‌های پا در افراد مبتلا به دیابت مشکلات قابل توجهی را ایجاد می‌کند و به ویزیت‌های مکرر توسط پزشک نیازمند است و ممکن است منجر به قطع اندام تحتانی شود.
2. عفونت‌های پای دیابتی نیازمند توجه به فرآیندهای موضعی (پا) و سیستمیک (متابولیک) و مدیریت هماهنگ است، که ترجیحا باید توسط یک تیم مراقبتی پا با تخصص‌های مختلف انجام گیرد. تیم مراقبت از این عفونت‌ها باید شامل یک متخصص بیماری‌های عفونی یا یک میکروبیولوژیست بالینی هم باشد یا حداقل به گونه‌ای باشد که به سرعت بتوان به آنها دسترسی پیدا کرد.
3. مهمترین فاکتور مستعد کننده به این عفونت‌ها، زخم پا است که معمولا مربوط به نوروپاتی محیطی است. بیماری عروقی محیطی و اختلالات مربوط به سیستم ایمنی، نقش ثانویه را بازی می‌کنند.
4. کوکسی‌های گرم مثبت هوازی (مخصوصا استافیلوکوک آرئوس)، میکروب اصلی در عفونت‌های پای دیابتی است. بیمارانی که زخم مزمن دارند یا آن‌هایی که اخیرا تحت درمان با آنتی‌بیوتیک قرار گرفته اند ممکن است با باکتری‌های گرم منفی عفونی شده باشند و بیماران با ایسکمی پا یا گانگرن ممکن است با باکتری‌های بی‌هوازی عفونی شده باشند.
5. عفونت زخم باید براساس علائم و نشانه‌های موضعی و عمومی التهاب تشخیص داده شود. ارزیابی‌های آزمایشگاهی (از جمله میکروبیولوژیک) برای تشخیص عفونت به استثنای موارد عفونت استخوان (استئومیلیت) استفاده محدودی دارد.
6. بهتر است قبل از شروع درمان آنتی‌بیوتیکی در همه انواع موارد عفونت‌ها، نمونه‌هایی برای کشت فرستاده شود به جز مواردی که خفیف هستند یا قبلا درمان نشده‌اند. نمونه‌های بافتی از طریق بیوپسی، خراش دادن زخم یا آسپیراسیون زخم به دست می‌آیند.
7. مطالعات رادیولوژیک ممکن است به تشخیص عفونت یا مشخص کردن بهتر عمق زخم و تجمع چرک در بافت نرم کمک کنند و معمولا برای پیدا کردن یافته‌های پاتولوژیک یا وجود مرضی در استخوان استفاده می‌شوند. رادیوگرافی ساده در بسیاری از موارد ممکن است کافی باشد اما MRI (ترجیحا با اسکن ایزوتوپ) مخصوصا برای مشخص کردن آسیب‌های بافت نرم حساس‌تر و اختصاصی‌تر است.
8. عفونت‌ها باید براساس وضعیت بالینی و آزمایشگاهی از نظر شدت دسته بندی شوند. در این میان درگیری بافت‌های خاص، کفایت جریان خون شریانی و وجود مسمومیت عمومی یا عدم پایداری متابولیک دارای بیشترین اهمیت است. دسته بندی کمک می‌کند که میزان خطر را برای اندام و بیمار بتوانیم مشخص کنیم و بنابراین اورژانسی بودن درمان و شروع مدیریت زخم را معین نماییم.
9. شواهد بالینی موجود از درمان زخم‌های عفونی از طریق آنتی بیوتیک حمایت نمی‌کنند. اگر چه درمان آنتی‌بیوتیکی برای همه‌ی انواع زخم‌های واقعا عفونی ضروری است، اما این اقدام اغلب بدون سایر مراقبت‌های زخم ناکافی است.
10. باید براساس شدت عفونت و باکتری های احتمالی، یک رژیم آنتی بیوتیکی تجربی را انتخاب کرد. برای عفونت های خفیف تا متوسط در بیمارانی که اخیرا درمان آنتی بیوتیکی دریافت نکرده اند، درمان تنها برای عفونت کوکسی گرم مثبت هوازی کفایت می کند. درمان آنتی بیوتیکی وسیع الطیف تجربی معمولا نیاز نیست اما در موارد عفونت های شدید، نتایج کشت نامشخص و داده های مبنی بر حساسیت آنتی بیوتیکی اندیکاسیون دارد. باید شرح حالی از هر گونه درمان آنتی بیوتیکی اخیر و حساسیت آنتی بیوتیکی موضعی مخصوصا شیوع استاف آرئوس مقاوم به متی سیلین (MRSA) یا دیگر ارگانیزم های مقاوم گرفته شود. درمان قطعی باید هم براساس نتایج کشت و حساسیت آنتی بیوتیکی و هم پاسخ بالینی به رژیم تجربی انجام گیرد.
11. شواهد محدودی وجود دارد که اطلاعات لازم را جهت انتخاب رژیم آنتی بیوتیکی موضعی، خوراکی و تزریقی در اختیار ما قرار دهد. بسیاری از عفونت های شدید و تا حدودی متوسط ترجیحا در زمان شروع درمان نیاز به درمان تزریقی دارند. در بیشتر عفونت های خفیف و در بسیاری از عفونت های متوسط شامل مواردی از عفونت استخوان (استئومیلیت) می توان آنتی بیوتیک های خوراکی با توزیع بافتی بالا را استفاده کرد. درمان موضعی ممکن است برای عفونت های سطحی خفیف استفاده شود.
12. درمان آنتی بیوتیکی را باید تا زمان نمایان شدن شواهدی از بهبود عفونت ادامه داد اما نه الزاما تا زمان بهبود زخم. مدت زمان درمان آنتی بیوتیکی پیشنهادی در موارد مختلف به شرح زیر است:
برای عفونت خفیف معمولا 2-1 هفته کافی است اما در بعضی موارد به 2-1 هفته دیگر هم نیاز می باشد.
برای عفونت های متوسط و شدید معمولا 4-2 هفته کفایت می کند که البته به ساختارهای بافتی درگیر، کفایت دبریدمان، نوع بافت نرم که زخم را می پوشاند و وضعیت عروقی و خونرسانی زخم بستگی دارد. برای عفونت استخوان، به طور کلی تقریبا 6-4 هفته لازم است اما در صورتی که کل استخوان عفونی برداشته شود مدت زمان کوتاه تری برای درمان آنتی بیوتیکی لازم خواهد بود و احتمالا در صورتی که استخوان عفونی در جای خود بماند مدت زمان طولانی تری لازم است.
13. اگر در مورد بیماری که از نظر بالینی پایدار است عفونت به یک دوره یا بیشتر از یک دوره درمان آنتی بیوتیکی پاسخ نداد، قطع همه ترکیبات ضد باکتریایی را باید مدنظر قرار داد و بعد از چند روز نمونه های کشت مناسب از محل زخم تهیه کرد.
14. بهتر است مشاوره جراحی درخواست شود و وقتی عفونت ها با آبسه های عمقی، درگیری استخوانی یا مفصلی، کریپتوس، نکروز زمینه ای و گانگرن یا نکروز فاشیای عضلانی همراه باشند مداخله جراحی لازم خواهد بود. وقتی که از نظر بالینی دارای اهمیت است باید وضعیت عروقی اندام را مورد ارزیابی قرار داد. در صورت امکان یک جراح با تجربه و آگاه در زمینه انواع زخم را باید به تیم درمانی دعوت کرد.
15. فراهم کردن مراقبت مناسب از زخم همراه با درمان آنتی بیوتیکی عفونت، برای بهبود آن ضروری است. این اقدامات شامل تمیز کردن مناسب زخم، دبریدمان هر گونه کالوس یا بافت مرده و مخصوصا برداشت فشار از روی اندام است. در حال حاضر شواهد کافی در مورد استفاده از پانسمان های خاص زخم یا هرگونه ترکیب بهبود دهنده زخم عفونی پا وجود ندارد.
16. بیماران با زخم های عفونی برای اطمینان از مناسب بودن و موثر بودن اقدامات بالینی و جراحی نیاز به پیگیری زودرس و با دقت بالا دارند.
17. مطالعات انجام شده به اندازه کافی از نقش درمان های کمکی برای عفونت پای دیابتی حمایت نمی کنند اما بررسی سیستمیک نشان می دهد که فاکتورهای محرک کلونی گرانولوسیت و درمان با اکسیژن پرفشار سیستمیک ممکن است برای جلوگیری کردن از قطع اندام تحتانی کمک کننده باشد. این درمان ها ممکن است برای عفونت های شدید و مواردی که به درمان های معمول علی رغم برطرف کردن همه ی فاکتور های جانبی موضعی و سیستمیک پاسخ نمی دهند مناسب باشد.
18. گسترش عفونت به استخوان (استئوتیت یا استئومیلیت) را ممکن است نتوان به راحتی از استئوآرتروپاتی غیرعفونی متمایز کرد. معاینه بالینی و رادیوگرافی ممکن است کافی باشد، اما بیوپسی از استخوان برای تشخیص استئومیلیت و مشخص کردن نوع ارگانیزم عفونی و تعیین حساسیت آنتی بیوتیکی این ارگانیزم ها ارزشمند خواهد بود.
19. اگرچه این زمینه ی درمانی در حال رشد است، تحقیقات بیشتری لازم است. مخصوصا کمیته ی مذکور بیشتر بر روی مطالعه آینده نگر با توان کافی تاکید می کند تا بتوان به سیستم قابل اعتمادی برای دسته بندی عفونت، تشخیص استئومیلیت، مشخص کردن رژیم آنتی بیوتیکی مناسب در موقعیت های مختلف و تعیین نقش جراحی در درمان استئومیلیت دست یافت.
تدوین: دکتر سعید فرزانه
هایپرباریست و Wound Specialist
ترجمه: دکتر محمود مومن زاده
دستیار طب هوا فضا و مقیم در مرکز اکسیژن هایپرباریک بهار