آسیبهای بافتی ناشی از رادیوتراپی در جراحی سر و گردن
یکی از چالشهای درمان بدخیمیها، عوارض ناشی از پرتودرمانی اعمال شده جهت کنترل بدخیمی میباشد که شایع ترین آن آسیبهای بافتی متعاقب پرتودرمانی میباشد و مشکلسازترین این عواقب در بدخیمیهای سر و گردن با تأثیر بر فک تحتانی اتفاق میافتد.
آسیبهای بافتی متعاقب رادیوتراپی در جراحی سر و گردن به سه دسته تقسیم میشود:
- عوارض حاد: که معمولا خود به خود بهبودی یافته و فقط درمان علامتی نیاز دارند.
- عوارض تحت حاد: که برای ماهها ادامه یافته و شایعترین آن به صورت پنومونیت و آسیبهای نخاعی (Lhermitte's syndrom) جلوهگر میشود.
- عوارض تأخیری: که پس از 6 ماه یا بیشتر اتفاق افتاده و هرگز بهبودی پیدا نمیکنند.
مسلماً ادامهی بحث در مورد عوارض تأخیری رادیوتراپی خواهد بود که نیاز به توجهات ویژه و درمانهای حمایتی و بسیار پیشرفته دارد.
اتیولوژی عوارض تأخیری پرتودرمانی:
این عوارض به دلیل تغییرات عروقی (کاپیلری) و آسیبهای انسدادی عروق انتهایی جلوهگر میگردد که همراه با آزاد شدن مواد (بیواکتیو) زیست فعال بوده که منجر به آزاد شدن سیتوکینهای فیبروژنیک شده و فیبروز پیش رونده را در محل پرتودرمانی باعث میگردند.
توجهات پیشگیرانه با استفاده از اکسیژن هایپرباریک (HBO) در طول دوران قبل از بروز عوارض تأخیری، میتواند از عوارض تأخیری رادیوتراپی جلوگیری نموده یا شدت آن را کاهش دهد.
اثرات اکسیژن هایپرباریک (HBO) بر بافتهای تحت پرتودرمانی:
عمده تحقیقات انجام شده در باب اثرات اکسیژن هایپرباریک بر بافتهای تحت تأثیر پرتودرمانی توسط دکتر مارکس (Dr. R. E. Marx) در دانشگاه میامی انجام گردیده است (جراح سر و گردن) و نتایج مثبت و تأثیرگذار زیر حاصل تحقیقات ایشان میباشد:
1- نئوواسکولاریزاسیون←ایجاد عروق جدید در سطح کاپیلری
2- افزایش تودهی عروقی و سلولی در محل تحت رادیوتراپی
علاوه بر موارد یاد شده تحقیقات Dr. Stephen R. Thom (پنسیلوانیا – فلادلفیا) حکایت از افزایش نیتریک اکسیژن در اثر اکسیژن هایپرباریک در محل پرتودرمانی شده دارد که منجر به مهاجرت سلولهای بنیادین به محل آسیب میگردد.
استئورادیونکروزیس (ORN)
اثرات مفید اکسیژن هایپرباریک شامل موارد زیر می باشد:
1- آنژیوژنزیس در محلهای دچار تخریب عروقی و هیپوکسیک
2- کاهش فیبروز در بافتهای تحت تأثیر پرتودرمانی
3- جابجایی و تحریک سلولهای بنیادین به محل آسیب ناشی از پرتودرمانی
که بخش سوم را میتوان مهم ترین پاسخ درمانی در نظر گرفت.
در دههی اول قرن بیست و یکم، حدود نیمی از بیمارانی که در ایالات متحده تحت درمان با اکسیژن هایپرباریک قرار گرفتهاند با هدف جلوگیری و درمان عوارض ناشی از پرتودرمانی پذیرش گردیدهاند.
کاربرد مکرر این درمان (HBO) در موارد کشیدن دندان در بیمارانی بوده که قبلاً تحت پرتودرمانی بودهاند و به منظور پیشگیری از بروز استئورادیونکروزیس (ORN) در فک تحتانی تحت درمان اکسیژن هایپرباریک قرار گرفتهاند.
اکسیژن هایپرباریک به عنوان درمان استئورادیونکروزیس
مطالعات آکادمیک بر تأثیر این درمان از سال 1970 آغاز شده است. آقای Bedwiner گزارش نموده است که در دوزهای پرتودرمانی کمتر از 6000/cGy شیوع استئورادیونکروزیس فک تحتانی (Mandibular.ORN) تقریباً صفر می باشد و در دوزهای بین 6000-7000/cGy، شیوع M.ORN به 1.8% رسیده و در دوزهای بیش از 7000/cGy شیوع M.ORN تا 9% افزایش می یابد (cGy=centyGray).
با توجه به میزان رادیوتراپی انجام شده، تقریباً 85% موارد، عوارض به وجود آمده خود به خود بهبود یافته و فقط نیاز به درمان حمایتی دارند.
طبق نظر دکتر مارکس استئورادیونکروزیس متعاقب رادیوتراپی، حاصل نکروز آواسکولار آسپتیک استخوان فک تحتانی می باشد که بر این اساس و شدت نکروز استخوان فک که اتفاق افتاده است، طبقه بندی ORN انجام شده و درمان، براساس این طبقه بندی توصیه می گردد.
Stage I ORN
در این مرحله فک تحتانی عاری از مخاط بوده و عریان می گردد. درمان بصورت 30 روز اکسیژن هایپرباریک روزانه قبل از دبریدمان و 10 روز HBO بعد از دبریدمان سطحی فک تحتانی انجام می پذیرد.
Stage II ORN
در این مرحله فک تحتانی نیاز به دبریدمان وسیع داشته و بیش از 30 روز، اکسیژن هایپرباریک پس از انجام دبریدمان فک تحتانی نیاز خواهد بود. جلسات قبل از دبریدمان ، 30 روز ضرورت دارد.
Stage III ORN
در این مرحله شکستگی پاتولوژیک فک تحتانی یا فیستولهای دهان به پوست یا ضایعات لیتیک مشهود می گردد. در این مرحله خارج کردن قسمت هایی از استخوان فک تحتانی و گرافت استخوانی ضرورت می یابد.
اکسیژن هایپرباریک بصورت 30 روز قبل از انجام عمل جراحی و 10 روز یا بیشتر بعد از عمل جراحی ضرورت می یابد. در تمام این مراحل اكسيژن هاپرباريك 30 روز قبل از اقدامات جراحی جهت افزایش واسکولاریتی و سلولاریتی و همچنین مهاجرت سلول های بنیادین صورت گرفته و جلسات بعد از اقدامات جراحی جهت تکمیل اثرات فوق در بهبودی فک تحتانی با مانیتورینگ کلینیکی انجام می گردد.
اثرات اکسیژن هایپرباریک در پیشگیری از بروز استئورادیونکروزیس
در اینجا 20 روز درمان اکسیژن هایپرباریک قبل از کشیدن دندان و 10 روز یا بیشتر پس از کشیدن دندان توصیه می گردد.
سایر موارد
- نکروز لارنگس
- نکروز دیواره قفسه سینه
- آسیب عصبی ناشی از پرتودرمانی (Radiation myelitis)
- نکروز مغز که بسیار نادر و بسیار خطرناک است.
در مطالعه ای که توسط آقای Cluba و همکارانش انجام گردید 10 مورد نکروز مغز در اطفال بررسی گردید که علیرغم درمان با اكسيژن هايپرباريك 4 مورد فوت نمودند ولی 6 نفر نجات کامل یافتند.
بطور خلاصه
درمان بین 30 تا 60 روز نیاز می باشد که لازمست این جلسات تحت فشار اتمسفریک 2.0-2.5ATA باشد و مدت زمانی بین 90 تا 120 دقیقه با تنفس اکسیژن 100% مدنظر قرار گیرد.
بررسی هزینه ای
در کشور ایالات متحده سالانه حدود 600/000 نفر تحت پرتودرمانی قرار می گیرند که در این بین 1-5% دچار عوارض خطرناک رادیوتراپی می گردند که در این بین حدود 50%، نیاز به جراحی و درمان عواقب متعاقب آن، دارند. اکسیژن هایپرباریک هزینه های انسانی و مالی این پروسه را کاهش می دهد. طبق تحقیقات دکتر مارکس در سال 1992 درمان عوارض بدون اکسیژن هایپرباریک 140000 دلار به ازای هر نفر هزینه دربرداشته که با اکسیژن هایپرباریک این هزینه ها به 42000 دلار به ازای هر نفر کاهش پیدا نموده است.